domingo, 9 de maio de 2010

AVC: atendimento em casa ou no ambulatório, qual a melhor estratégia?


Stroke: home or ambulatory physical therapy, what is the best strategy?
Na abordagem fisioterapêutica de pacientes neurológicos, algumas questões são polêmicas e discutidas infinitamente, uma vez que não há evidências suficientes para dar suporte para qualquer decisão. Alguns exemplos são: o momento de alta fisioterapêutico após um AVC, o tempo de tratamento ideal, o local ideal (em casa ou na clínica), etc.
Neste mês, o Jounal of the Neurological Sciences (Fator de Impacto = 2,359) publicou um trabalho1 cujo objetivo foi avaliar as mudanças no status de saúde percebida pelos pacientes com seqüelas leves e moderadas após AVC, através do “Sickness Impact Profile”, ao longo de 5 anos, comparando-se grupos de pacientes atendidos em casa e na clínica logo após a alta hospitalar.
Foram divididos randomicamente 83 pacientes, em dois grupos, 42 deles receberam fisioterapia domiciliar e 41, fisioterapia ambulatorial. Os autores concluíram que o desfecho, a longo prazo, acerca do status de saúde percebida, foi mais favorável após o tratamento domiciliar, e generalizaram que o fator ambiental é um componente chave a ser considerado no processo de reabilitação.
Não houve diferenças na saúde entre os dois grupos ao se considerar a pontuação total do questionário, inclusive nas dimensões física e psicossocial. No entanto, no grupo ambulatorial, a percepção de saúde deteriorou significativamente ao longo dos cinco anos (p=0.05), principalmente em relação aos cuidados corporais.
Antes de se generalizar as conclusões, vale levantar algumas limitações do estudo, principalmente na apresentação dos desfechos. Lamentavelmente, os resultados das outras seis escalas de funcionalidade utilizadas foram descritas apenas no início do estudo, e não para os meses subseqüentes.  Após 5 anos, haviam apenas 28 (66%) pacientes no primeiro grupo e 22 (53%) no segundo. Julga-se ser um fator importante, pois apenas metade de um dos grupos completou o estudo. A mortalidade nos grupos foi de 20% no grupo domiciliar e 30% no grupo ambulatorial, porém nada foi comentado a este respeito. A importância destes números é que, se realizada uma análise por intenção de tratar, os pacientes perdidos por morte ou desistências, deveriam ser analisados como tendo o pior desfecho nas escalas, o que poderia modificar os resultados e conclusões.
O gráfico com os resultados do estudo mostra as percentis (cada pedaço de cada “rolo de macarrão” representa os resultados de 25% dos pacientes, sendo quanto maior o valor, pior é o resultado). Percebe-se que, em média, a percepção de ambos os grupos melhorou – valores menores - com o tempo, de forma mantida no grupo domiciliar e piorou um pouco no grupo ambulatorial entre 1 e 5 anos.
Podemos especular questionando a manutenção do tratamento fisioterapêutico ambulatorial de forma contínua (por vários anos) e suspeitar ainda que uma intervenção domiciliar após um ano de atendimento ambulatorial poderia potencializar os ganhos.
E você, o que acha? Que tal a proposta baseada apenas neste estudo? Qual a sua opinião?


Referência: 
1.Ytterberg C, Thorsén A-M, Liljedahl M, Holmqvist LW, Koch Lv. Changes in perceived health between one and five years after stroke: A randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation Journal of the Neurological Sciences. 2010 May;In press.

Um comentário:

Anônimo disse...

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