sexta-feira, 28 de maio de 2010

Diretrizes para indivíduos com dor crônica


Guideline to people with chronic pain
Esta semana (dia 22) o The Lancet (Fator de impacto = 24,409) publicou comentários em seu editorial1, dando boas vindas a recente atualização das diretrizes de tratamento de portadores de dor crônica não ligada ao câncer, da Associação Americana de Anestesiologia2.
Segundo o editorial, a dor crônica afeta 15% da população, e apesar da pesada carga social, os resultado terapêutico tende a ser decepcionante e raramente são geridos por especialistas. Acrescenta que desde a primeira versão de 1997, poucas opções terapêuticas mudaram ou evoluíram, mas as atitudes mudaram profundamente.
O editorial expressou assim as principais mudanças acorridas nos últimos anos: “Hoje a dor é considerada um fenômeno biopsicossocial complexo que requer uma abordagem estruturada e individualizada para entender o efeito da dor sobre a função e qualidade de vida” e cita que “o tratamento é multimodal e multidisciplinar, com ênfase no alívio dos sintomas ao invés de sua causa, cujos objetivos devem ser os melhores possíveis, com menores efeitos colaterais, promover a reinserção social e redução da dependência de sistemas de saúde”. BRAVO!!!
Porém critica recomendações de alguns recursos terapêuticos mesmo com poucas provas de eficácia, e de outros recursos com aparente ineficácia. O editorial, infelizmente, não aponta diretamente quais recomendações está criticando.
Ao se analisar o documento original (aqui) no “Anesthesiology (Fator de Impacto:  5.124), percebe-se que as recomendações foram extraídas, além da literatura científica, também da opinião dos especialistas e consensos realizados pela associação, o que dá margem a este tipo de crítica, mas permite uma leitura mais clínica e uma validade mais prática do documento, uma vez que, na vida real, nem tudo é baseado em evidências, não é mesmo?
A seguir, listo algumas recomendações do documento relacionadas ao tratamento fisioterapêutico e complemento com algumas considerações gerais.
·         Acupuntura é considerada um adjuvante a terapia convencional, e pode ser utilizada desde que paralelamente aos medicamentos, fisioterapia e exercícios no tratamento da lombalgia inespecífica.
·         Estimulação elétrica transcutânea (TENS) deve ser usada como parte de uma abordagem multimodal para pacientes com dor lombar crônica. Pode ser usada para outras condições como dor cervical e dor de membro fantasma.
·         Atividades corporais como os exercícios terapêuticos e exercícios em academias devem ser utilizados para pacientes com dor lombar crônica e devem ser considerados para outras condições dolorosas crônicas.
·         Terapia cognitivo comportamental, biofeedback e relaxamento podem ser consideradas para indivíduos com dor lombar. Psicoterapia, terapia de grupo e aconselhamento podem ser consideradas em casos de dor crônica.
·         Drogas (anti-inflamatórios, analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos), bloqueios, técnica ablativas (química, térmica ou por radiofreqüência), anestésicos  e drogas intratecais também são citadas e têm suas indicações e não recomendações. Injeções em pontos gatilhos podem ser consideradas para pacientes com dor miofacial. Toxina botulínica não deve ser usada rotineiramente para dor miofacial e é recomendada apenas para síndrome do piriforme.
Percebe-se o reconhecimento de recursos fisioterapêuticos tradicionais no tratamento das disfunções relacionadas à dor crônica, embasando-nos ainda mais em nossa prática diária baseada em evidências.
Referências:
1. Editorial: Towards better control of chronic pain. The Lancet. 2010 22 may;375(9728):1754.
2.  American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2010 Apr;112(4):810-33.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

5 comentários:

Humberto Neto disse...

Olá Lázaro,
Como de costume acompanho suas postagens e não me desaponto jamais! Vou baixar este editorial para ler com calma pois este é um assunto que muito me interessa.
Gostaria de contribuir com a sua postagem com uma pequena observação:
A prática baseada em evidências pode ser definida como "a utilização conscienciosa, explícitae judiciosa da melhor evidência disponível na tomada de decisões acerca dos cuidados com pacientes individuais"
Quero enfatizar que esta definição utiliza a expressão "melhor evidência disponível", e não "melhor evidência possível". Muitas vezes não temos ensaios clínico duplo-cego randomizados para guiar nossas decisões. Nestes casos, a melhor evidência pode ser a opinião de especialistas, a qual apesar de ser uma evidência nível III (o mais baixo nível de evidência) ainda assim é uma evidência reconhecida e utilizada.
Sei que pode parecer deselegante de minha parte fazer este tipo de correção, mas faço isso com o intuito de enriquecer sua postagem e acrescentar conhecimentos para os leitores.
Um grande abraço e parabéns pela postagem.

Lázaro Juliano Teixeira disse...

Prezado Humberto:

Seus comentários são sempre muito bem vindos. Agradeço demais o acompanhamento e mais ainda as contribuições, que não considero, de forma alguma, "deselegantes".

Sua definição está de acordo com a filosofia do site e os conceitos da prática baseada em evidência. Vale lembrar que o nível da evidência disponível definirá o grau de "confiança" desta evidência, uma vez que, metodologicamente, quanto mais inferior a evidência, mais facilmente ela poderá ser confirmada ou refutada em estudos futuros. Isso a torna frágil, mas não a invalida, não é mesmo?
A crítica do editorial é que, alguns recursos propostos tem evidência de ineficácia. O TENS é um deles e será alvo da próxima postagem.

Só pra complementar ainda mais suas colocações, é importante lembrar que uma boa tomada de decisão clínica neste paradigma, além de considerar as "melhores evidências DISPONÍVEIS", deve-se considerar também a prática baseada na experiência (outros indivíduos ou casos semelhantes já atendidos, experiência prévia com a abordagem terapêutica, etc) e a prática baseada na vivência (valores pessoais, conhecimento acumulado, etc). Todos estes fatores, juntos, fazem parte de uma boa prática clínica.
Um grande abraço

Diversus links disse...

Olá Lázaro, seu post foi indicado no Diversus Links, quando quiser é só indicar também.
Parabéns pelo blog.

Anônimo disse...

Bom dia, li a tua pagina e apreciei mesmo muito,estou ver que estás a trabalhar muito bem!
Parabéns com o a tua página!
Ate a vista

Anônimo disse...

Bom dia!, chamo-me Cristina estudo Engenharia Mecânica e adorei muito da tua página! Muito linda sim senhora!
Aplica-se plenamente com tudo aquilo que aqui vi.Existe sempre há muito que expressar nos blogs!Nada nada mais intrigante do que implementar a nossa escrita espalhada pelo mundo!
Bye Bye :)