quarta-feira, 18 de maio de 2011

Tratamento fisioterapêutico para o AVC: o estado da arte em 2011

Nos últimos meses, os periódicos que acompanhamos não têm fornecido trabalhos de grande significância para a Fisioterapia, mas neste final de semana, o Lancet divulgou o que podemos considerar um marco do estado da arte da Fisioterapia neurofuncional para o tratamento de pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral – AVC. Podemos dizer que a série de artigos sobre o assunto1 é o que há de mais atual sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do AVC, baseado em evidências. Quem puder ler na íntegra, vale o sacrifício.

Destaque especial ao artigo intitulado Reabilitação do AVC2 pois é uma ampla revisão sistemática (“overview of reviews”) sobre todos os recursos para a reabilitação do indivíduo que sofreu um AVC, descrevendo o que existe na literatura, seu grau de evidência, bem como a recomendação do uso, baseado em estudos de qualidade. Pela importância da reunião de evidências, podemos considerar um marco científico no assunto. Veja a seguir se estás up-to-date em sua prática diária e talvez tenha algumas surpresas sobre o que é o tratamento ideal para o seu paciente.

Tentamos fazer um esquema amigável com as principais recomendações, que devem servir como base para o atendimento de excelência do portador de seqüelas do AVC, para o ensino nas áreas de saúde responsáveis pelo atendimento destes pacientes, na estruturação de serviços especializados, elaboração de diretrizes e políticas próprias sobre o assunto, e na educação permanente dos profissionais envolvidos com tema.

O efeito do AVC nos indivíduos em termos de patologia (diagnóstico, doença), distúrbio (sinais e sintomas), limitações de atividades (incapacidade), e restrição da participação (limitações) são descritos conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).

A recuperação do AVC é discutida como heterogênea, mas trás ao debate a sugestão de alguns estudos coorte que a recuperação ou não das funções corporais e participações são preditivas já nos primeiros dias após o AVC. Veja outras postagens sobre isso aqui.

Os autores declaram que os benefícios do atendimento multidisciplinar no contexto das unidades de AVC já é bem reconhecido, quando há um algoritmo cíclico de avaliações, definição de objetivos, intervenção para atingir os objetivos e reavaliações, e que a reabilitação deve iniciar tão logo seja possível, preferencialmente através de uma abordagem intensiva.

Baseando-se no estudo acima, resumimos as evidencias sobre métodos de reabilitação complexos, realizados por serviços ou terapeutas, com recomendações segundo a simbologia abaixo.

CATEGORIAS DAS RECOMENDAÇÕES:
RECOMENDADO: Uso recomendado para uma proporção substancial de pacientes pós AVC.
USO EM SELECIONADOS: pode ser considerado em pacientes selecionados ou em específicas circunstâncias.
NÃO MENCIONADO: sem recomendações específicas.
NÃO RECOMENDADO: não recomendado para uso rotineiro (fora do contexto do estudo clínico original).

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:
A=Baseado em informação robusta de estudos clínicos randomizados e que é aplicável na população clínica alvo.
B= Baseado em informação menos robusta (estudos experimentais).
C= Consenso ou opinião de especialistas

Recursos benéfico ou provavelmente benéficos:
- Unidades multidisciplinares de AVC (com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, médicos e assistentes sociais, com reuniões regulares e trabalho coordenado), para melhora da independência (RECOMENDADO, A);
- Alta hospitalar precoce com atendimento multidisciplinar domiciliar para promover a independência (RECOMENDADO, A);
- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD até um ano após o AVC (RECOMENDADO, A, B);
- Serviços de reabilitação (clínicas, ambulatórios, hospital dia, atendimento por equipes de saúde) para melhorar AVD (USO EM SELECIONADOS, A, B)
- Terapia Ocupacional para melhorar AVD em domicílio (RECOMENDADO, A) ou em ambulatórios (RECOMENDADO, A, B);
- Serviços de reabilitação de longa permanência para melhorar AVD (NÃO MENCIONADO ou USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:
-   Fornecimento de informações para melhora da inteligência e independência (RECOMENDADO, A)
-   Fonoterapia para afasia e disfagia (RECOMENDADO, B)
-   Terapia cognitiva (TO ou psicólogo) para negligência espacial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD após um ano depois do AVC (USO EM SELECIONADOS, B, C);
-   Treinamento de cuidadores para melhora da independência e participação (NÃO MENCIONADO).
- Documentação formal do planejamento integrado para promover cuidados interdisciplinares coordenados e eficientes ao paciente, visando melhorar a independência (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B).

Recursos com efeito desconhecido:
-   Terapia cognitiva para déficit de atenção (B), de memória (C), apraxia motora (B, C) (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS);
-   Intervenção para desordens de percepção (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);
-   Terapia ocupacional para distúrbio cognitivo (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);
-   Atendimento domiciliar para melhora do membro superior (NÃO MENCIONADO);
-   Fonoterapia para apraxia de linguagem e disartria (RECOMENDADO, C);
-   Estabelecimento de objetivos específicos, mensuráveis e tempo dependentes para guiar o tratamento (NÃO MENCIONADO ou RECOMENDADO, C);
-   Terapia comportamental para incontinência urinária (RECOMENDADO, C)
-   Avaliação domiciliar pós alta (USO EM SELECIONADOS, C)

Agora resumimos as evidências para tratamentos específicos:

Recursos benéficos ou possivelmente benéficos:
Para membro superior
- Terapia por contenção induzida para disfunção do membro superior e melhora da função motora (USO EM SELECIONADOS, A,B)
- Treinamento assistido por robô para membro superior (USO EM SELECIONADOS, A,B)

Para membro inferior
- Exercícios orientados por tarefas para andar (RECOMENDADO, A)
- Treinamento cardiorespiratório para nadir distancias (RECOMENDADO, A)
- Treinamento de tarefas repetidas para velocidade da marcha e transferências (RECOMENDADO, A, B)
- Treinamento em esteira velocidade dependente para velocidade da marcha e distância (uso selecionado, A, B)
- Terapia de alta intensidade para melhora da marcha (RECOMENDADO, B)
- Treinamento de marcha com assistência eletromecânica (USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:
Para membro superior
- Treinamento bilateral para função motora do membro superior (NÃO MENCIONADO OU USO SELECIONADO, B)
- Prática mental para função do membro superior (USO EM  SELECIONADOS, B, C)
- Terapia de alta intensidade e Treinamento de tarefa repetida para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU RECOMENDADO, B)
- Estimulação elétrica para função motora (NÃO MENCIONADO, NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Biofeedback eletromiográfico para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, A,B)
- Terapia espelho para membro superior (ou inferior); Terapia por Contenção Induzida para função da mão (USO EM SELECIONADOS, A, B)
- Biofeedback eletromiográfico ou estimulação elétrica para função da mão (NÃO MENCIONADO ou NÃO RECOMENDADO, B)
- Robótica para função da mão (USO EM SELECIONADOS, B)

Para membro inferior:
- Pistas externas (auditivas) rítmicas para melhora da marcha (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Biofeedback (força e posição) para equilíbrio e função do membro inferior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B);
- Plataforma móvel para equilíbrio ou função do membro inferior (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Treinamento em esteira e suporte de peso corporal para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)
- Mobilização precoce para mobilidade (RECOMENDADO, B)
- Programas de fortalecimento para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)
- Órteses de pé e tornozelo para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B)
- Estimulação elétrica functional (FES) para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B, C)

Outros:
- Abordagens terapêuticas específicas (Bobath, aprendizado motor, mixed) (ABORDAGENS NÃO RECOMENDADAS, A)

Recursos com efeito desconhecido:
Para membro superior
- Splint, orteses para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO, B,C)

Para membro inferior:
- Dispositivos de marcha para marcha (RECOMENDADOS, B,C)
- Intervenções para apraxia motora (NAÕ MENCIONADA)
- Posicionamento e colocação sentado (RECOMENDADO, B,C)

Outros:
- Intervenções para comprometimento do campo visual, ou para comprometimento sensorial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)
- Acupuntura (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)
- Musicoterapia (NÃO MENCIONADO)

Referências:
1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1681–92.
2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1693–702.
Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.

5 comentários:

sergio tulio disse...

Bobath, abordagem não recomendada?? Nossa, essa vai fazer muita gente pensar.

RODRIGO QUEIROZ disse...

Grande Lázaro, parabéns pela qualidade dos posts...Esse último me fez repensar muito.

Lázaro Juliano Teixeira disse...

Prezados Sérgio e Rodrigo:
Muito obrigado pela visita e interesse pela postagem. Uma das riquezas da prática baseada em evidências é justamente estar atento e aberto para possíveis mudanças de paradigmas da prática profissional,mas é pertinente combinar quaisquer constatações de estudos com nossas vivências, experiências e habilidades para a tomada de decisões em nossas rotinas.
Creio que para nós, brasileiros, uma das recomendações do estudo pode ter um grande impacto em nossas crenças. Cabe agora aos promotores das diferentes técnicas a defesa no campo científico. Há outros exemplos por aí, não é mesmo?
Mas o destaque maior deve ser quais recursos optar a partir do que existe com comprovação de efetividade. Espero que todos possam ponderar a este respeito.
Abraços a vocês,

Eletrocardiogrrama disse...

Olha, as evidências sobre mudanças da paradigma para mim ainda são meio confusas sobre este aspecto que estão desenvolvendo. Pois tem estudos que ainda não aceitam tratamentos e outros não aderem ao tratamento. Ainda estou em dúvida me ajude a entender melhor tudo isso. Obrigada.

Eletrocardiogrrama disse...

Olha eu vou verificar melhor o assunto e depois eu te envio o meu comentário para vc explicando melhor sobre o assunto.Ta legal? Abraço.