quarta-feira, 26 de outubro de 2011

segunda-feira, 3 de outubro de 2011

Quiropraxia e ética

Quero destacar um artigo brasileiro1 recente que aborda de forma bastante esclarecedora algumas relações de trabalho, prestação de serviço e competição no mercado privado de saúde do Brasil e do mundo, sob uma perspectiva bioética. Os autores partiram do ocorrido em São José, em 2008, quando estudantes americanos com visto de turistas praticavam ilegalmente a quiropraxia na população brasileira, como se em laboratório.
O estudo objetivou fazer “uma abordagem bioética desse evento, mostrando a instrumentalização de sujeitos socialmente vulneráveis no Brasil para o treinamento de estudantes estrangeiros, travestida de prática filantrópica, e que pôs em risco comunidades de baixa renda no Brasil”.
À partir do ocorrido, os autores levantam algumas questões éticas, entre elas: “Que modelos de comportamento esses jovens acadêmicos poderão incorporar em suas futuras práticas terapêuticas infringindo as leis de um país estrangeiro e a ética norteadora da profissão, ao executarem práticas de grande risco em um local com precárias condições? “
O artigo completo pode ser acessado aqui, e é recomendável para subsidiar questões importantes da prática fisioterapêutica atual, principalmente relacionada à terapia manual.
Referência:
1. Silva LFA, Lorenzo C, Fernades BM, Crocomo PL. Illegal practicing of chiropractic by Americans in socially vulnerable populations in the state of Santa Catarina: a bioethical analysis. Revista Brasileira de Bioética. 2010; 6 (1-4): 85-97.
Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.

domingo, 2 de outubro de 2011

Lombalgia: triagem e tratamento estratificado

The Lancet antecipou on line (veja aqui) um artigo (1) que definiu como uma proposta nova e promissora para o tratamento fisioterapêutico da dor lombar na atenção primária/básica (2) (veja aqui).

Resumimos adiante alguns dados do estudo (1) e os comentários publicados paralelamente sobre o artigo original, de autoria de Bart Koes (2). Este último descreveu que ultimamente tem-se recomendado a triagem clínica para pacientes que apresentam lombalgia na atenção primária. Nesta perspectiva, é sugerido que os pacientes sejam divididos entre aqueles com dor lombar baixa específica (um pequeno grupo) e dor lombar não-específicas (um grande grupo).

Este último grande grupo tem sido muito investigado na intenção de se propor um tratamento efetivo e existem muitas tentativas para se identificar subgrupos relevantes para que se possa combinar intervenções com maior precisão. Assim, uma classificação confiável e válida dos pacientes poderá levar a tratamentos adequados e melhores resultados.

Resultados promissores da avaliação da gestão estratificada dos cuidados primários foi demonstrada através do estudo em questão, em um modelo de duas etapas. Em primeiro lugar, 851 pacientes com dor lombar foram estratificados de acordo com o risco de incapacidade persistente. Com base em um questionário de triagem simples, os pacientes foram agrupados de acordo com baixo (n=221), médio (n=394) e alto risco (n=188) e em seguida randomizados para os grupos intervenção (3 grupos) e controle. Os demais procedimentos foram feitos de acordo com critérios individuais dos fisioterapeutas seguindo as diretrizes abaixo.

No grupo intervenção, orientações sobre os níveis adequados de atividades, regresso ao trabalho, material educativo em vídeo de 15 minutos e um panfleto sobre grupos locais de exercícios e de auto-ajuda foram fornecidos no primeiro encontro a todos os participantes. Isso foi todo o tratamento proposto para o grupo de baixo risco. Os pacientes com risco médio foram encaminhados para continuidade do tratamento fisioterapêutico padronizada para tratar sintomas e função. O grupo de alto risco foi tratado com fisioterapia também visando a melhora de fatores psicossociais.

Estas abordagens foram comparadas diretamente com um grupo controle tratado com fisioterapia a critério do fisioterapeuta, sem o conhecimento sobre a classificação prévia do risco. Cada grupo foi tratado por fisioterapeutas específicos de cada grupo, que não eram os mesmos (foram ao todo 53 fisioterapeutas).

Além de avaliação dos resultados clínicos, uma avaliação econômica da nova abordagem de gestão estratificada foi feita para todos os grupos separadamente. O achado mais importante foi que a gestão de cuidados primários estratificada mostrou melhores resultados clínicos e econômicos do que o atendimento não-estratificado.

Em termos de deficiência, a redução foi maior no grupo intervenção do que no grupo controle após 4 meses (através do Questionário de Incapacidade Roland Morris, da intensidade da dor, alterações globais, e medidas psicológicas). Além disso, os resultados do grupo de baixo risco mostrou que a intervenção mínima (ou seja, uma sessão) não levou a resultados piores do que as melhores práticas atuais.

Nos grupos de risco médio e alto risco, as diferenças em comparação com a intervenção controle na redução da incapacidade foram maiores aos 4 meses de seguimento e após 12 meses, as diferenças foram ainda aparentes, mas deixaram de ser significativas no grupo de alto risco. À despeito dos bons resultados, houveram algumas limitações como a alta proporção de indivíduos sem melhora (38% no grupo intervenção e 43% no controle após 12 meses); a magnitude dos efeitos entre os grupos que não foram grandes;

No entanto, na ausência de melhores alternativas, Koes (2) sugeriu que devemos saudar pequenas melhorias e que a avaliação econômica mostrou que a nova abordagem foi eficiente e por isso não há razão financeira de não aplicar a nova intervenção.

Comentário: O destaque dado ao artigo é merecido, pois evidencia potencialidades para a gestão da dor lombar na atenção primária conjuntamente pelos fisioterapeutas e sugere uma direção ao manejo desta tão prevalente e recidivante disfunção.

Referências:
1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 28 set; x (xx): xx-xx.
2. Koes B. Management of low back pain in primary care: a new approach. Lancet. 2011 28 set; (x): xx-xx.
Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.